TJGO determina que Unimed custeie cirurgia com médico escolhido por paciente

A 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Goiás (TJGO) decidiu, por unanimidade, que a Unimed Goiânia deverá custear integralmente uma cirurgia de Estimulação Cerebral Profunda (DBS), incluindo os honorários do médico escolhido pela família do paciente e de toda a equipe responsável pelo procedimento. O pagamento poderá ser realizado diretamente aos profissionais ou por meio de reembolso integral.

A decisão reformou sentença da 15ª Vara Cível e Ambiental de Goiânia, que havia autorizado a cobertura da cirurgia, dos materiais, medicamentos e despesas hospitalares, mas condicionou a realização do procedimento a profissionais e unidades da rede credenciada da operadora. O colegiado acompanhou o voto do relator, desembargador Delintro Belo de Almeida Filho, que aplicou ao caso a teoria da prova diabólica.

O paciente, representado pela advogada Danielly Dias Araujo, tem 14 anos e sofreu um Acidente Vascular Encefálico Isquêmico aos 12 meses de idade. O quadro deixou sequelas como hemiparesia, epilepsia e Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH). Após resultados insuficientes com tratamentos convencionais, o médico assistente indicou a realização da Estimulação Cerebral Profunda bilateral do globo pálido interno, associada à talamotomia do núcleo ventral oral anterior.

Segundo os autos, o adolescente convive com limitações motoras e cognitivas decorrentes do acidente vascular. Ele utiliza órteses nos membros superior e inferior e realiza fisioterapia, terapia ocupacional e outras terapias voltadas à reabilitação.

Ao recorrer da decisão de primeira instância, a defesa sustentou que a sentença reconheceu a inversão do ônus da prova prevista no Código de Defesa do Consumidor, mas atribuiu ao paciente a obrigação de demonstrar que não existiam profissionais aptos na rede credenciada para realizar a cirurgia. Para a defesa, essa exigência seria incompatível com a legislação consumerista.

A Unimed argumentou que a escolha de um médico fora da rede decorreu de opção da família e afirmou possuir profissionais qualificados para executar o procedimento. A Procuradoria-Geral de Justiça, entretanto, manifestou-se pelo acolhimento do recurso, ao entender que a operadora não comprovou a existência de especialista com capacitação específica para o caso.

Em seu voto, o relator destacou que cabia à operadora apresentar provas de que possuía neurocirurgiões pediátricos funcionais habilitados para realizar a cirurgia de alta complexidade. Segundo o desembargador, a empresa limitou-se a apresentar alegações genéricas sobre a existência de hospitais e equipes especializadas, sem indicar nomes de profissionais, currículos ou documentação que demonstrasse experiência no procedimento indicado ao adolescente.

Para o magistrado, exigir que o consumidor comprovasse a inexistência de especialistas na rede credenciada significaria impor uma prova negativa sobre informações que permanecem sob controle exclusivo da operadora. "Exigir que o consumidor produza prova negativa da inaptidão ou inexistência de profissionais na rede credenciada configura prova diabólica", registrou o relator no acórdão.

O entendimento foi fundamentado no Código de Defesa do Consumidor, que prevê a inversão do ônus da prova em favor do consumidor em determinadas situações, e no Código de Processo Civil, que autoriza a distribuição desse encargo conforme a facilidade de acesso às informações necessárias para comprovação dos fatos.

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